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Br J Urol ;61 2 Urology ;8 3 Cambios en las Estrategias Terap?? Actas Urol Esp ;30 2 Br J Cancer ; 4 BJU Int ;91 5 Eur Urol ;45 4 Lancet Oncol ;11 2 Prostate Cancer Prostatic Dis ;4 4 European Urological Review N Engl J Med ; 15 Prescribing Information.

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Al final la muerte suele ser el desenlace de la enfermedad. Después de la cirugía, los hombres deben llevar una sonda instalada en el pene durante 1 semana o 2, hasta que sane la conexión entre la vejiga y la uretra.

La prostatectomía puede provocar una disfunción eréctil permanente e incontinencia urinaria. La disfunción eréctil es posible debido a que los nervios del pene que controlan la erección corren a través de la próstata y pueden dañarse durante la cirugía.

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Las técnicas para realizar la prostatectomía incluyen la prostatectomía abierta radical y la prostatectomía laparoscópica o prostatectomía radical con apoyo robótico. En los procedimientos de laparoscopia y de laparoscopia con apoyo robótico se eliminan las mismas estructuras, pero estos procedimientos se realizan a través de pequeñas incisiones y es posible que reduzcan el dolor postoperatorio y la pérdida de sangre.

Los hombres jóvenes con una esperanza de vida de al menos 10 o 15 años tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una prostatectomía radical. La incontinencia temporal aparece en la mayoría de los hombres y puede durar varios meses.

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La incontinencia tiene menos probabilidad de aparecer en hombres jóvenes. Después de una prostatectomía radical aparece un cierto grado de disfunción eréctil en la mayoría de los hombres, sobre todo en los que ya sufrían problemas con las erecciones antes de la cirugía. Generalmente puede llevarse a cabo la prostatectomía de modo que se preserven algunos nervios necesarios para la erección.

La prostatectomía radical que preserva los nervios tiene menor probabilidad de producir disfunción eréctil que la cirugía radical, que no los preserva.

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La mayoría de los hombres son diagnosticados en una fase temprana y, por tanto, pueden someterse a prostatectomía radical con preservación neural.

La radioterapia se aplica en algunas ocasiones después de la cirugía para el tratamiento de la región circundante a la próstata o si se halla PSA en sangre después de la cirugía, lo que sugiere que con tal procedimiento no se ha eliminado todo el tumor.

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El tratamiento con radioterapia puede aplicarse mediante dos procedimientos. La radioterapia de haz externo utiliza un dispositivo para enviar haces de radiación a la próstata y a los tejidos circundantes.

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La TC se utiliza a menudo para ayudar a enfocar los haces de radiación con mayor precisión, identificando las estructuras afectadas. Esta técnica se denomina radioterapia conformada tridimensional. Los tratamientos se administran en general 5 días a la semana durante 7 u 8 semanas.

Sin embargo, después de meses o años, la probabilidad de sufrir disfunción eréctil parece ser igual después de la radioterapia que después de la prostatectomía.

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Hay formas de tratar la mayoría de los efectos secundarios causados por la quimioterapia. Si presenta efectos secundarios, consulte con su doctor para que le puedan ayudar.

Los medicamentos que pueden ayudar a fortalecer los huesos y reducir la probabilidad de fractura son los bisfosfonatos y el denosumab.

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Un efecto secundario de los bisfosfonatos y el denosumab es el daño a la mandíbula, conocido como osteonecrosis de la mandíbula ONJ.

Los estudios clínicos son investigaciones para probar nuevos medicamentos o tratamientos en seres humanos. Por lo general, estos estudios comparan los tratamientos convencionales con otros que podrían ser mejores.

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Los monitores y las alarmas deben apagarse y deben suspenderse las intervenciones para prolongar la vida, como antibióticos y transfusiones.

Debe darse a los familiares tiempo suficiente para realizar preparativos, como arreglos para que todos los seres queridos que quieran estar presentes puedan llegar.

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Se les debe dar información sobre lo que deben esperar durante este proceso; algunos pueden optar por salir de la habitación durante la extubación.

Se puede solicitar la presencia de capellanes y trabajadores sociales para brindar apoyo a los familiares.

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El dolor, la pérdida del control de su vida y el miedo al sufrimiento futuro eran insoportables cuando la intensidad de los síntomas era alta. Perspectiva del cuidador informal: el sufrimiento de la persona a cargo del cuidado del paciente es un entramado complejo que hace referencia a una aflicción grave en el bienestar físico, psicosocial y espiritual.

Varios estudios han dado cuenta de la fuerte relación entre el estado emocional del paciente y el estado emocional del cuidador. Se observó a Adelgazar 20 kilos de los estudios que los cuidadores aumentaron el riesgo de carga física y psicológica, donde algunas veces la aflicción del cuidador excedía la del paciente.

El sufrimiento se caracterizó como impotencia, una amenaza a la identidad del cuidador y demandas que excedían las fuentes. Al considerar las peticiones del paciente sobre sedación paliativa, los médicos necesitan identificar cualquier sesgo personal que podría afectar de manera adversa su capacidad de responder de manera eficaz a tales solicitudes.

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Hay varios puntos a tomar en consideración:. Las siguientes preguntas sirven para organizar las conversaciones de si es apropiada la sedación paliativa dentro del equipo médico y entre médicos, pacientes y familiares:.

Un estudio retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston contó con la participación de pacientes que fueron admitidos a la unidad de cuidados paliativos. Una de las presuntas objeciones o preocupaciones relacionadas con la sedación paliativa para la aflicción psicológica o existencial resistente al tratamiento es el de una depresión no reconocida pero que presuntamente tenga remedio.

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Otras objeciones o preocupaciones son: 1 si el principio de efecto doble, la fundamentación ética del uso de sedación paliativa para la aflicción física resistente al tratamiento, es una justificación adecuada y 2 las expectativas culturales sobre el sufrimiento psicológico o existencial en la EFV. El principio de efecto doble se basa en el concepto de proporcionalidad.

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Indica que el efecto esperado de la sedación paliativa alivio del sufrimiento podría justificar las consecuencias inevitables e involuntarias reducción de la esperanza de vida o pérdida de la capacidad de interactuar con sus seres queridos si el resultado positivo esperado tiene un valor mayor que el resultado negativo involuntario.

Grado de sedación previsto: otra decisión es si el grado de sedación intencional es para provocar un estado de inconsciencia o un grado relacionado con el alivio de la aflicción que se le atribuye a los síntomas físicos y psicológicos.

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En una encuesta a médicos estadounidenses,[ 8 ] dos tercios de los entrevistados sentían que el grado de inconsciencia era una consecuencia involuntaria y aceptable de la paliación sedativa, pero que la inconsciencia provocada era inaceptable.

Este resultado se puede relacionar con el sentido de proporcionalidad. Por otro lado, las disminuciones deliberadas de la profundidad de la sedación pueden ser apropiadas si se desea mantener la comunicación con los seres queridos.

Función de posibles TPV durante la sedación paliativa: la intención de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento; no es acotar la vida.

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La decisión de descontinuar o mantener tratamientos como la hidratación o nutrición artificial requiere una revisión de los objetivos de cuidado del paciente y el potencial de perjuicio o beneficio.

En general, la ausencia de pruebas que justifiquen los beneficios parece justificar las recomendaciones de obviar los TPV en el contexto de la sedación paliativa. Por otro lado, abre las puertas de la comunicación y un grado de concientización respetuoso y sensible a las preferencias del paciente que son importantes mantener durante el proceso de muerte, de tal forma Dietas rapidas el médico no debe exagerar el riesgo potencial de la hidratación y la nutrición.

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Hay consenso sobre el hecho de que las decisiones sobre los TPV son distintas de la decisión de administrar sedación paliativa.

Razones potenciales para esta petición: las peticiones de precipitar la muerte o las declaraciones que expresen el deseo de morir varían de una expresión de un deseo temporal o pasivo, hasta un interés duradero en intervenciones para finalizar la vida o declaraciones de la intención de planificar o cometer un suicidio. La petición de precipitar la muerte provee al médico oncólogo la oportunidad de explorar y responder al paciente moribundo de una manera atenta y compasiva.

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Los estudios citados resumen las perspectivas del paciente. Las encuestas de profesionales de la salud muestran resultados y razones similares. Respuesta ante las solicitudes: las recomendaciones se fundamentan en los principios de orientación y opinión de expertos.

No hay estudios específicos disponibles. Es de suma importancia que el oncólogo exprese una actitud de aceptación y apoyo. Es probable que los familiares tengan una sensación de pérdida ante la muerte de su ser querido.

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Si no se les presta atención, la pérdida, la aflicción y el duelo se pueden complicar y conducir a un sufrimiento significativo y prolongado, tanto en el caso de los miembros de la familia como en el de los profesionales clínicos. El desgaste profesional también se ha relacionado con la aflicción no resuelta. La falta de entrenamiento en la comunicación y Dietas rapidas de los cuidados avanzados puede dejar a los oncólogos vulnerables al desgaste profesional, depresión y falta de satisfacción profesional.

Entre los efectos negativos se observó un sentido de distracción y despego de los pacientes. Un estudio realizó una distinción conceptual importante que explica que si bien el duelo es saludable para los oncólogos, la tensión y el desgaste profesional pueden ser contraproducentes. El personal de enfermería presentó una mayor rechazo del tratamiento para las perspectivas de cáncer de próstata metastásico para la vitamina b moral que los médicos, y percibieron menos colaboración que la que percibieron sus colegas médicos.

Aspectos generales.

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El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:. Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.

No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ.

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PDQ Etapa final de la vida. La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. En Cancer. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Causas y prevención. Diagnóstico y estadificación. Preguntas para el doctor sobre su diagnóstico. Tipos de tratamiento. Efectos secundarios. La mediana de APE en los 30's es 0. De aquí la importancia para algunos de tener una evaluación de riesgo basal a los 40 años.

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En total, se reclutaron hombres con edades entre 50 y 74 años de ocho países. Se evaluó la mortalidad en ambos grupos con un seguimiento promedio de nueve años.

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Los resultados mostraron que la incidencia acumulada en el grupo tamizado fue de 8. Desde el año se llevó a cabo en la región del Tirol Austria un estudio de tamizaje.

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El objetivo de dicho estudio consistió en evaluar el impacto del uso del APE en un tamizaje gratuito ofrecido a la población de Tirol, comparando los resultados obtenidos con el resto de la población austriaca. Se incluyeron a hombres entre 45 y 75 años de los cuales el Otro estudio importante con respecto al tamizaje mediante el uso de APE es el estudio de Göteborg, el cual se lleva a cabo desde el año en Suecia.

En total se incluyeron hombres nacidos entre yquienes fueron randomizados en dos grupos; un grupo sometido a tamizaje y otro control. En ese mismo sentido los tumores detectados en el grupo de tamizaje fueron clínicamente menos agresivos. En mayo de el U. Preventive Services Task Force USPSTF se manifestó en contra de utilizar el APE como método de tamizaje, argumentando que existiría un grado de certeza moderado o alto de que no tendría un beneficio neto o que los riesgos sobrepasarían a los beneficios, esto causó gran impacto en la comunidad urológica mundial Dicha fuerza de trabajo basó su recomendación principalmente en datos obtenidos a partir del conocido estudio americano PLCO próstata, pulmón, colon, ovario que pretendió evaluar el impacto del tamizaje sobre la mortalidad de los tumores señalados.

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El PCA3 es medido en orina, la cual es recolectada tras un tacto rectal extendido 1129 En septiembre del año el departamento de urología de Clínica Las Condes llevó a cabo la primera experiencia realizada en Latinoamérica con respecto al uso del PCA3 Los resultados obtenidos y posteriormente publicados fueron comparables a los reportados a nivel internacional.

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Etapa final de la vida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

En este aspecto, Tomlins et al. Algunos estudios indican que permitiría evitar biopsias innecesarias sin comprometer el diagnóstico de tumores clínicamente significativos Este examen puede ser solicitado a pacientes en Chile, pero el procesamiento de la muestra sigue siendo centralizado en EE.

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Este examen puede ser solicitado a pacientes en Chile, pero, el procesamiento de la muestra sigue siendo centralizado en EE. Se realiza en una muestra de orina sin tacto rectal previo.

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El halo epigenético alrededor de la lesión cancerosa puede estar presente a pesar de una apariencia morfológica normal bajo el examen microscópico realizado por el patólogo. Si bien se escapa del foco principal de este artículo, vale la pena dedicar algunas palabras al estudio imagenológico de la próstata mediante resonancia magnética multiparamétrica RMmp. Es fundamental contar con radiólogos especializados en este examen para una interpretación precisa.

Si el APE es menor a 2. En sus guías recomienda discutir perdiendo peso y riesgos potenciales de detección precoz en hombres sanos entre 45 y 75 años. En sus guías revisadas en recomienda discutir beneficios y riesgos potenciales de detección precoz en hombres sanos entre 55 y 69 años y una frecuencia de controles cada 2 años.

No recomienda hacer detección precoz en hombres mayores de 70 años rechazo del tratamiento para las perspectivas de cáncer de próstata metastásico para la vitamina b menos que tengan una expectativa de vida mayor de 10 años. Del mismo modo, sugieren ofrecer una estrategia individualizada adaptada por riesgo para pacientes bien informados, con buen estado funcional y una expectativa de vida de al menos 10 a 15 años.

La decisión de descontinuar el tamizaje la basan en la esperanza de vida y estado funcional. Aquellos hombres con menos de 15 años de esperanza de vida es muy improbable que se beneficien del tamizaje.

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Si el nivel de PSA se encuentra alrededor de la mediana para la edad y el TR en normal, el próximo control debería ser a los 45 años. Si en este control las condiciones se mantienen PSA en la mediana para la edad y TR no sospechosoel siguiente control sería a los 50 años.

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Desde su creación en el año de ha tenido como objetivo principal plasmar el trabajo y difundir el conocimiento de los Urólogos de México.

La diseminación a las vértebras afecta la médula espinal y puede causar dolor, hormigueo, debilidad o incontinencia urinaria. Algunos tumores malignos de próstata crecen tan lentamente que pueden no requerir tratamiento.

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A continuación, introducen a través de la sonda una aguja con la que extraen muestras de tejido varias veces biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal. Por lo general se toman 5 o 6 muestras de cada lado de la próstata.

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Este procedimiento dura solo unos minutos y se suele realizar con anestesia local. Si la probabilidad de propagación no es baja, los médicos suelen realizar una tomografía computarizada TC o una resonancia magnética RMN del abdomen y la pelvis.

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En algunos casos, la RMN se realiza mediante una bobina que se introduce en el recto endorrectal. En personas que tienen dolor en los huesos, o que tienen un PSA o puntuación de Gleason muy elevada, se puede realizar una gammagrafía ósea.

Los beneficios del cribado disminuyen con la edad.

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Por ejemplo, una organización profesional en particular recomienda no realizar pruebas de cribado en hombres mayores de 75 años o con una expectativa de vida inferior a 10 años. Una vez comenzada, en general la revisión se repite cada año.

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Sin embargo, los niveles de PSA son a veces engañosos. Los niveles de PSA se elevan normalmente con la edad y con ciertos trastornos como la hiperplasia benigna de próstata y la prostatitis. Por lo tanto, el cribado puede detectar tumores malignos que probablemente no dañarían ni provocarían la muerte aunque no monurillia uretritis a detectarse nunca.

Dada esta posibilidad de falta de utilidad del tratamiento, los médicos pueden proponer a la persona cuyo resultado de la biopsia ha sido positivo un retraso en la instauración del tratamiento en función de los resultados de las revisiones y las pruebas periódicas ver Tratamiento. Los hombres que no desean correr el riesgo de los efectos secundarios del tratamiento a menos que sea absolutamente necesario pueden optar por no someterse a las pruebas de cribado.

Para muchos hombres, la remisión a largo plazo e incluso la curación son posibles. El pronóstico depende del grado y el estadio del tumor. En algunos casos, puede ser complicado elegir entre las opciones de tratamiento.

La cirugía, la radioterapia y la terapia hormonal pueden causar incontinencia, disfunción eréctil impotencia u otros problemas.

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La ventaja de esta estrategia es evitar o posponer los posibles efectos secundarios del tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de los tumores malignos confinados a una pequeña zona de la próstata y que tienen una puntuación baja en la escala de Gleason crecen muy lentamente, y por lo general, no se propagan durante muchos años.

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En esos hombres, la preferencia por el control activo como opción suele ser menor. Si las pruebas muestran crecimiento o propagación, los médicos ofrecen tratamientos curativos o paliativos. El tratamiento curativo llamado también definitivo es una estrategia frecuente para hombres con tumores malignos confinados a la próstata con probabilidades de causar síntomas preocupantes o muerte.

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Es un grupo característico de hombres sanos o relativamente jóvenes especialmente por debajo de los 60 años de edado ambas cosas. El tratamiento curativo puede prolongar la vida y reducir o eliminar los síntomas graves de algunos tumores malignos. Los efectos secundarios, aunque son menos frecuentes con los tratamientos de nueva generación, pueden aparecer y disminuir la calidad de vida.

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Estos efectos pueden ser por ejemplo, disfunción eréctil y, con menos frecuencia, incontinencia urinaria normalmente como resultado de la cirugíaasí como dolor o sangrado durante la defecación e irritación o sangrado al orinar como resultado de la radioterapia. Las terapias paliativas incluyen. Al final la muerte suele ser el desenlace de la enfermedad. Después de la cirugía, los hombres deben llevar una sonda instalada en el pene durante 1 semana o 2, hasta que sane la conexión entre la vejiga y la uretra.

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La prostatectomía puede provocar una disfunción eréctil permanente e incontinencia urinaria. La disfunción eréctil es posible debido a que los nervios del pene que controlan la erección corren a través de la próstata y pueden dañarse durante la cirugía. Las técnicas para realizar la prostatectomía incluyen la prostatectomía abierta radical y la prostatectomía laparoscópica o prostatectomía radical con apoyo robótico. En los procedimientos de laparoscopia y de laparoscopia con apoyo robótico se eliminan las mismas estructuras, pero estos procedimientos se realizan a través de pequeñas incisiones y es posible que reduzcan el dolor postoperatorio y la pérdida de sangre.

Los hombres jóvenes con una esperanza de vida de al menos 10 o 15 años tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una prostatectomía radical.

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La incontinencia temporal aparece en la mayoría de los hombres y puede durar varios meses. La incontinencia tiene menos probabilidad de aparecer en hombres jóvenes. Después de una prostatectomía radical aparece un cierto grado de disfunción eréctil en la mayoría de los hombres, sobre todo en los que ya sufrían problemas con las erecciones antes de la cirugía.

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Generalmente puede llevarse a cabo la prostatectomía de modo que se preserven algunos nervios necesarios para la erección. La prostatectomía radical que preserva los nervios tiene menor probabilidad de producir disfunción eréctil que la cirugía radical, que no los preserva. La mayoría de los hombres son diagnosticados en una fase temprana y, por tanto, pueden someterse a prostatectomía radical con preservación neural.

La radioterapia se aplica en algunas ocasiones después de la cirugía para el tratamiento de la región circundante a la próstata o si se halla PSA en sangre después de la cirugía, lo que sugiere que con tal procedimiento no se ha eliminado todo el tumor.

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El tratamiento con radioterapia puede aplicarse mediante dos procedimientos. La radioterapia de haz externo utiliza un dispositivo para enviar haces de radiación a la próstata y a los tejidos circundantes.

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La TC se utiliza a menudo para ayudar a enfocar los haces de radiación con mayor precisión, identificando las estructuras afectadas. Esta técnica se denomina radioterapia conformada tridimensional. Los tratamientos se administran en general 5 días a la semana durante 7 u 8 semanas.

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Sin embargo, después de meses o años, la probabilidad de sufrir disfunción eréctil parece ser igual después de la radioterapia que después de la prostatectomía. La incontinencia es rara cuando se utiliza radioterapia conformada tridimensional. Otros efectos adversos molestos, pero habitualmente temporales, de la radioterapia externa incluyen ardor al orinar, deseos frecuentes de orinar, sangre en la orina, diarrea a veces sanguinolenta, proctitis por radiación que suele causar irritación del recto y diarrea y Dietas rapidas repentina de defecar.

La radioterapia con haces de protones es una forma distinta de radiación con haces externos en la que se emplea un tipo diferente de radiación que puede ser dirigida con mayor precisión a las células cancerosas a la vez que se evitan las células sanas.

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Los implantes radiactivos se pueden introducir en la próstata braquiterapia. Los implantes son unas piezas pequeñas de material radiactivo.

Cuando las células cancerosas se propagan, se habla de una metástasis. Algunos signos del cáncer de próstata son problemas para orinar, sangre en la Estos tratamientos pueden incluir vitaminas, hierbas y dietas especiales, entre​.

La braquiterapia se puede realizar en menos de 2 horas, no requiere de sesiones repetidas de tratamiento, y se puede realizar con anestesia medular anestesia raquídea. La braquiterapia también puede administrar dosis elevadas de radiación a la próstata sin afectar a los tejidos que la rodean y reduciendo así los efectos secundarios. La radiactividad de los implantes disminuye con el tiempo, y pueden ser eliminados posteriormente en la orina.

Los hombres tratados con dichos implantes deben evitar el contacto con mujeres embarazadas y niños pequeños durante un tiempo después del procedimiento debido a que la radiactividad puede ser perjudicial para un feto o un niño pequeño.

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Las tasas de curación de 10 a 15 años después de la braquiterapia son similares a las tasas obtenidas con otros tratamientos en algunos hombres. Dado que se dirige al tejido óseo y no dispersa la radiación a diferencia de la radioterapia o los implantesevita el daño por radiación en los tejidos cercanos. La terapia con ultrasonidos enfocados de alta intensidad HIFU, por sus siglas en inglés emplea energía de ultrasonidos de alta intensidad administrada a través de una sonda insertada en el recto para destruir el tejido de la próstata.

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Dado que la mayoría de los tumores malignos de próstata necesitan testosterona para crecer o extenderse, los tratamientos que bloquean los efectos de esta hormona terapia hormonal retrasan la progresión de los tumores. La terapia hormonal se combina a veces con otros tratamientos.

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Sin embargo, finalmente, es probable que la terapia hormonal pierda efectividad y la enfermedad avance. En algunos casos, este tratamiento solo puede administrarse durante 1 o 2 años y posiblemente puede reanudarse al cabo de un tiempo. Algunos de los efectos secundarios de la terapia hormonal son sofocos, osteoporosispérdida de energía, reducción de la masa muscularaumento de peso por retención de líquidos, disminución de la libidoreducción del vello corporal, disfunción eréctil y aumento del volumen de las mamas ginecomastia.

Cuando las células cancerosas se propagan, se habla de una metástasis. Algunos signos del cáncer de próstata son problemas para orinar, sangre en la Estos tratamientos pueden incluir vitaminas, hierbas y dietas especiales, entre​.

Para ayudar a minimizar los síntomas de los hombres que se someten a terapia hormonal, se recomienda hacer ejercicio físico, tomar complementos de vitamina D y de calcio, dejar de fumar y evitar el exceso de alcohol. Estos medicamentos ayudan a tratar y prevenir trastornos como el dolor y la tendencia a las fracturas. Estrategia de tratamiento.

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Método de tratamiento. Tumor maligno pequeño y de crecimiento lento, limitado a la próstata en hombres con una expectativa de vida menor. Vigilancia activa para controlar y observar los síntomas o cambios en el tumor maligno, con tratamiento solo cuando sea necesario.

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Quimioterapia, tratamientos hormonales de nueva generación, sipuleucel-T o radio Después de todas las formas de tratamiento, los niveles de PSA se miden a intervalos regulares generalmente cada 3 o 4 meses el primer año y después, cada 6 meses el resto de la vida.

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